மருத்துவ காப்பீடு- ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் - முறைகேடுகள் அனுபவ வரலாறு

சென்னை வடபழனியில் உள்ள மிகப் பிரபலமான தனியார் மருத்துவமனையில் நான் சில ஆண்டுகளுக்கு முன் பைபாஸ் அறுவை சிகிச்சை (CABG) செய்து கொண்டேன். Cashless இன்ஷூரன்ஸ் என்று சொன்னாலும் கிட்டத்தட்ட முக்கால்வாசித் தொகையை முன்பே முன்பணமாக வாங்கிக் கொண்டனர். காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமும் முன் கூட்டியே மருத்துவமனை தரப்பில் ஒப்புதல் வாங்கிக் கொண்டனர். (Star Health)

அவர்கள் சொல்லிய உத்தேசத் தொகை  : ரூ. 3 முதல் 4 லட்சம் வரை ஆகும்.

காப்பீட்டு நிறுவனத்தில் முன் ஒப்புதல் வாங்கப்பட்ட தொகை : ரூ. 2 லட்சம்.

என்னிடம் கேட்ட முன் தொகை : ரூ. 3 லட்சம்.

பேசிய பிறகு அதை ரூ. 2 லட்சம் என்று வாங்கிக் கொண்டனர். 

மொத்த பில்லில் சுமார் ரூ. 25,000 வரை காப்பீடு நிறுவனம் wears & tears என்று தராது என்று மருத்துவமனை தரப்பில் கூறப்பட்டது. 

அறுவை சிகிச்சை முடிந்த பிறகு மொத்த பில் ரூ. 3,99,443 ஆனது. அதை காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு அனுப்பினோம். அவர்கள் அதில் 

ரூ. 98,487 தள்ளுபடி செய்து மீதிதான் அனுமதித்துள்ளனர். எனவே அந்தத் தொகையை நீங்கள் செலுத்திய முன் பணத்தில்  கழித்து மீதித் தொகையை 15 நாட்களுக்குப் பிறகு உங்களுக்கு அனுப்புகிறோம் என்று கூறினர்.

காப்பீட்டு நிறுவனத்தில் நண்பரொருவர் மூலம் தொடர்பு கொண்டு கேட்ட போது, அவர்களோ, “மருத்துவமனைத் தரப்பிலிருந்து ரூ. 3,99,443 மொத்தத் தொகை. அதில் மருத்துவமனையில் ரூ. 74,565 தள்ளுபடி கொடுத்திருக்கிறோம்” என்று எங்களுக்கு அனுப்பியுள்ளனர் என்று பதில் வந்தது. 

ஆக மருத்துவமனையிலிருந்து காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு அனுப்பிய பில் தொகை ரூ. 3,24,878

காப்பீட்டு நிறுவனம் வழக்கமான சில தள்ளுபடிகளுக்காக ரூ. 19,044 கழித்துக் கொண்டு மீதி ரூ. 3,05,844 அனுப்பியதாகக் கூறியது.

இதை அடுத்து மருத்துவமனையிடம் விளக்கம் கேட்டு பல தடவை போராடிப் பார்த்து, கடைசியில் ஆறு மாதங்களுக்குப் பிறகு ரூ. 28,525 மட்டும் திரும்ப அனுப்பினர். மீதியைக் கேட்ட போது, “அதை டாக்டர் எடுத்துட்டுப் போயிட்டாரு” என்று பதில் வந்தது. 

நுகர்வோர் வழக்கு தொடர்ந்தேன். இரண்டு, மூன்று ஆண்டு போராட்டத்திற்குப் பிறகு கோவை மாவட்ட நுகர்வோர் நீதிமன்றத்தில் என் தரப்பு நியாயத்தை ஏற்றுக் கொண்டு தீர்ப்பு வந்தது. கூடவே அந்த வித்தியாசத் தொகையையும் + ரூ. 25,000 அபராதம் + ரூ. 5,000 வழக்கு செலவு ஆகியவற்றைத் தர நீதிமன்றம் உத்தரவிட்டது.

அதைக் கண்டு கொள்ளாத அந்த மருத்துவமனை மாநில நுகர்வோர் நீதிமன்றத்தில் (சென்னை) மேல் முறையீடு செய்துள்ளது. அதுவும் இரண்டாண்டுகளாக இழுத்துக் கொண்டே இருக்கிறது.

என்றைக்கிருந்தாலும் நியாயம் மட்டுமே வெல்லும்.

ஆனாலும் காப்பீட்டுக் கோரிக்கை வைப்பவர்கள், அது காப்பீட்டு கோரிக்கை விபரங்களை மருத்துவமனைத் தரப்பில் சொல்வதை மட்டும் வைத்து நம்பாமல், நீங்களும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் தகவல்களைக் கேட்டுப் பெற்று ஒப்பிட்டுப் பார்த்துக் கொள்வது நல்லது.

வழக்கு மேல் முறையீட்டு விசாரணையில் உள்ளதால் தனியார் மருத்துவமனை பெயரைக் குறிப்பிடவில்லை. அப்படிக் குறிப்பிட்டாலும் அதில் சட்டப்படி தவறில்லை. ஆனாலும் நான் மீண்டும் மேல்முறையீட்டு விசாரணை முடிந்த பிறகு குறிப்பிடலாம் என்று தவிர்க்கிறேன். முன்பு சிகிச்சை நடந்த போதும் சரி.. பிறகு இது குறித்த பிரச்னைகளின் போதும் சரி.. மருத்துவமனையின் பெயரைப் பொதுவில் பல தடவை பகிர்ந்துள்ளேன். இதை இங்கே பகிர்வதற்குக் காரணம், பதிவைப் படித்து விட்டு திரும்பத் திரும்ப பலர் வந்து ‘எந்த மருத்துவமனை?’ என்று கேட்பார்கள் என்பதற்காகத்தான்! 

மாயவரத்தான் கி ரமேஷ்குமார்